Diverse factoren kunnen op de slaapstoornissen van invloed zijn. Afwijkingen zoals neusseptumafwijkingen, neuspoliepen en hypertrofie van tonsillen en adenoïden kunnen de doorgankelijkheid van de luchtweg beperken. Variaties in de vorm van het gezicht, zoals hypoplasie van het middengezicht, mandibulaire retrognathie, een lang palatum molle, groot en laag geplaatst hyoïd en macroglossie, kunnen eveneens met een verminderde luchtpassage samenhangen. Het gebruik van alcohol en slaapmiddelen remt de activiteit van de spieren die de pharynx openhouden, met vernauwing van de luchtpassage als gevolg. Ook obesitas en roken hebben een nadelige invloed op de slaapstoornissen. Slapen op de rug vermindert de luchtpassage doordat de tong de pharynx afsluit. Erfelijke factoren spelen eveneens een rol bij het ontstaan van OSA (Holberg et al, 2000).  OSA wordt in verband gebracht met vermoeidheid en overmatige slaperigheid, systematische en pulmonale hypertensie, ischemische hartziekten en cerebrovasculaire aandoeningen.

(Met dank aan H.J. Remmelink  2003)

BEHANDELING

Mandibulaire repositieapparatuur (MRA) in een- en tweedelige apparaten

Naast MRA zijn er ook andere orale hulpmiddelen beschreven voor de behandeling van snurken en OSA. Vergeleken met MRA zijn deze hulpmiddelen echter minder effectief (Barthlen et al, 2000).

ANDERE BEHANDELINGSMOGELIJKHEDEN (REVIEW 2003 H.J. REMMELINK)

Er zijn talloze behandelingsmogelijkheden voor het verbeteren van de luchtpassage bij OSA-patiënten (tab. 2) (Tangugsorn et al, 1995). Bij de therapiekeuze spelen de diagnostische bevindingen uiteraard een grote rol. Een algemene richtlijn is om patiënten met minder ernstige gradaties van luchtwegobstructies voor minder ingrijpende behandelingen in aanmerking te laten komen (Moore, 2000). Bij veel patiënten zullen in eerste instantie gedragsmaatregelen, zoals gewichtsreductie, vermindering van het gebruik van alcohol en sedativa geïndiceerd zijn. Ook kan worden getracht om de slaaphouding te veranderen met hulpmiddelen, zoals een in het ruggedeelte van de pyjama ingenaaid golfballetje of speciale kussens. Doorgaans is het effect van dit soort behandelingen op lange termijn echter twijfelachtig (Sampol et al, 1998; Jokic et al, 1999). Hulpmiddelen om de neusvleugels te verwijden hebben bij OSA weinig succes (Schönhofer et al, 2000). Tonsillectomie en adenoïdectomie kunnen vooral bij kinderen met hypertrofische tonsillen en adenoïd geïndiceerd zijn. Tijdelijk worden ook wel geneesmiddelen zoals decongestiva voor het verbeteren van de neuspassage voorgeschreven.

Een veelgebruikt hulpmiddel voor de behandeling van OSA is nasal-continuous positive airway pressure (nCPAP). Hierbij wordt ’s nachts via een neusmasker constant lucht toegevoerd. Deze behandeling gaat apneus weliswaar effectief tegen, maar veel patiënten kunnen nCPAP niet verdragen. Patiënten hebben minder bewegingsvrijheid, het masker is oncomfortabel en kan lekkages vertonen en het apparaat maakt lawaai. Bovendien hebben veel patiënten last van geïrriteerd neusslijmvlies en rhinitis (Brown, 2000). Hierdoor zijn de in de literatuur vermelde percentages patiënten die aan een behandeling met nCPAP meewerken (40-80%) veel lager dan die van patiënten die met MRA worden behandeld (53-90%) (Pancer et al, 1999; Schmidt-Nowara, 1999; Marklund, 2001; Metha et al, 2001; Tan et al, 2002). Naarmate de ernst van OSA geringer is zijn patiënten minder bereid aan nCPAP mee te werken. Vergelijkende onderzoeken geven aan dat het merendeel van de patiënten MRA boven nCPAP prefereert (Schmidt-Nowara, 1999).

Uvulopalatofaryngoplastiek (UPPP) is een chirurgische behandeling die in het verleden vaak is toegepast om de faryngeale luchtweg te vergroten. De populariteit van deze ingreep is de laatste jaren echter aanzienlijk afgenomen omdat UPPP significant minder effectief is dan MRA (Wilhelmsson et al, 1999). Daar komt nog bij dat het effect van UPPP postoperatief na verloop van tijd progressief afneemt (Boot et al, 2000). Bovendien gaat UPPP gepaard met postoperatieve complicaties, zoals een droge keel, velofaryngeale insufficiëntie, hypernasaliteit, een hinderlijk gevoel bij slikken en onopgemerkte persisterende slaapapneus (Isberg et al, 1998; Hagart et al, 2000). Tegenwoordig wordt bij snurken en OSA ook wel gebruikgemaakt van laser-assisted uvulopalatoplastiek (Pribitkin et al, 1998). Over de langetermijneffecten ervan bij OSA is echter nog weinig bekend. Een andere chirurgische optie is het naar voren verplaatsen van de mandibula, de maxilla en het hyoïd. Deze behandelingsmogelijkheid wordt gewoonlijk toegepast indien andere behandelingen niet gelukt zijn. De succespercentages van deze osteotomieën bij OSA variëren van 33-90% (Bear en Priest, 1980; Riley et al, 2000). Indien uit klinisch onderzoek en analyse van röntgenschedelprofielopnamen blijkt dat de luchtpassage ter hoogte van de tongbasis erg smal is, wordt ook wel een tong(basis)reductie uitgevoerd (Powell et al, 1999). Ten slotte zijn er ook nog chirurgische behandelingen die in levensbedreigende situaties worden toegepast, zoals het aan de voorzijde van de onderkaak vasthechten van de tong (glossopexie) en tracheostomie (He et al, 1988; Faye-Lund et al, 1992).

FOLLOW-UP

Behandeling met MRA is niet altijd succesvol. Weliswaar resulteert behandeling bij 39-47% van alle OSA-patiënten in een AHI < 10 (Pancer et al, 1999; Lindman en Bondemark, 2001). Bij zo’n 5% van de patiënten leidt behandeling met MRA echter tot een verergering van OSA (George, 2001; Marklund, 2001). Na plaatsing van MRA moet bij iedere OSA-patiënt derhalve altijd polysomnografisch worden onderzocht of het apparaat in voldoende mate werkzaam is. Bovendien is in alle gevallen tandheelkundige nacontrole gewenst om na te gaan of het apparaat geen problemen voor het gebit, tandheelkundige voorzieningen en het kaakgewricht oplevert.

Overigens is opvallend dat 10% van de OSA-patiënten die met MRA worden behandeld niet meer voor follow-up terugkomen (Pancer et al, 1999). Slechts de helft van de patiënten bij wie MRA geplaatst is, wil zich opnieuw polysomnografisch laten onderzoeken (Pancer et al, 1999; George 2001).

Volgens de American Sleep Disorders Association is het gebruik van orale hulpmiddelen de ‘eerste-keus-therapie’ voor patiënten met primair snurken en milde obstructieve slaapapneu, bij wie gedragsmatige aanpassingen zoals gewichtsverlies of veranderde slaappositie onvoldoende effect hebben. Bovendien zijn orale hulpmiddelen geïndiceerd voor patiënten met matige tot ernstige OSA, die nCPAP niet kunnen verdragen of die geen geschikte kandidaat voor een chirurgische behandeling zijn (American Sleep Disorders Association, 1995). Tegenwoordig worden orale hulpmiddelen doorgaans als initiële behandeling toepast bij patiënten met een redelijk goed gebit, een gezond kaakgewricht en een AHI = 30 (Schmidt-Nowara, 1999). Ook patiënten met het upper airway resistance syndroom worden momenteel in eerst instantie vaak met MRA behandeld (Rose et al, 2000). Patiënten met een AHI > 30 en patiënten bij wie orale hulpmiddelen onvoldoende werkzaam zijn, worden met nCPAP behandeld. Chirurgische therapie wordt gereserveerd voor patiënten bij wie noch orale hulpmiddelen noch nCPAP succes hebben. MRA is uitsluitend een geschikte behandeling voor dentate patiënten of patiënten bij wie MRA op een implantaatgedragen prothese kan worden gemaakt.

SLOTBESCHOUWING

MRA is momenteel een geaccepteerde behandeling voor snurken, het upper airway resistance syndroom en OSA. De effectiviteit van MRA is door talloze wetenschappelijke onderzoeken overtuigend aangetoond. De voor- en nadelen van MRA zijn inmiddels in hoofdzaak bekend. De behandeling van OSA-patiënten dient in samenwerking met de longarts en de kno-arts te gebeuren. De heersende mening is dat pas met een MRA-behandeling dient te worden begonnen na tandheelkundig klinisch en röntgenologisch onderzoek en nadat er polysomnografisch een diagnose is vastgesteld. Het is wenselijk de patiënt voor een behandeling met MRA een informed consent te laten ondertekenen, waarin de nadelen en de bijwerkingen van de apparatuur vermeld staan. Na plaatsing van MRA is tandheelkundige nacontrole geïndiceerd. Bij OSA-patiënten moet polysomnografisch de effectiviteit van behandelingen met MRA worden nagegaan. (Met dank aan H.J. Remmelink  2003)