Mucoviscidose is een autosomaal recessieve aandoening ten gevolge van mutaties in het « cystic fibrosis transmembrane conductance regulator » gen. Hierdoor is het transport van chloor over de celmembraan gestoord. Het is een multisysteem ziekte waar aanvankelijk chronische infecties van de luchtwegen en exocriene pancreasinsufficiëntie op de voorgrond staan en later levercirrose en diabetes mellitus kunnen bijkomen. De diagnose is gebaseerd op de kliniek en de zweettest aangevuld met DNA-onderzoek.
Een goede voedingstoestand van de patient met mucoviscidose moet een permanente zorg zijn voor de behandelende geneesheer daar dit bijdraagt tot een verbetering van de levens-verwachting. Een vergelijkende studie tussen patiënten behandeld in Toronto en Boston, heeft aangetoond dat de patiënten van Toronto, die naar believen voldoende vetten mochten innemen samen met efficiënte pancreasenzymen, een betere voedingstoestand en overlevings-curve hadden (mediane overleving van 30 versus 21 jaar) in vergelijking met de patiënten van Boston die toen aan een klassiek vetarm dieet onderworpen waren.
Diverse factoren spelen een rol bij het ontstaan van een suboptimale voedingstoestand bij patiënten met mucoviscidose. De exocriene pancreasinsufficiëntie in combinatie met malabsorptie van galzouten veroorzaakt steatorroe en creatorroe, hetgeen aanleiding geeft tot een verlies van energie. Tevens is er een verhoogd energieverbruik ten gevolge van de chronische longinfecties en de daarmee gepaard gaande vermindering van de longfunctie. Verder zullen de chronische luchtweginfecties en de frequent optredende gastro-intestinale problemen, zoals het distaal intestinaal obstructiesyndroom en gastro-oesofageale reflux, anorexie veroorzaken. Bij diabetes mellitus treden glucoseverliezen op in de urine, die tot 10% van de energiebehoefte kunnen oplopen. Vaak zal een combinatie van deze factoren uiteindelijk leiden tot een aanzienlijk hogere energiebehoefte. De energiebehoefte is globaal 20 tot 50 % hoger dan de voor de leeftijd geldende norm. De voeding moet dus onbeperkt, hypercalorisch en normolipidisch zijn en aangepast zijn aan de smaak en de leeftijd van het kind. De eiwitaanbreng moet 10 à 15 % van de behoeften uitmaken, de vetten 35 à 45 % en de koolhydraten 45 à 55 %. Dit wordt geassocieerd aan een optimale suppletie van pancreasenzymen, vetoplosbare vitamines en mineralen.
De voorgeschreven pancreasenzympreparaten bevatten lipase, amylase en proteasen. Ze bestaan onder de vorm van capsules die een honderdtal gecoate, maagsapresistente granules bevatten. De coating beschermt de enzymen tegen maagzuur (vooral lipase wordt geïnactiveerd bij een pH<4) en lost op bij een pH>5 zodat de enzymen in het duodenum vrijkomen. Deze capsules moeten in het begin van een vetbevattende maaltijd worden ingenomen. De capsules kunnen doorgeslikt of geopend worden waarna de granules voorafgaand aan de inname op het (bij voorkeur zure) voedsel gestrooid worden. De granules mogen nooit fijn gekauwd worden gezien het risico op mondslijmvliesletsels. Een pancreasenzympreparaat wordt gedefinieerd op basis van het aantal eenheden lipase die het bevat en deze varieert van 5000 IE lipase per gelule (laag-lipase preparaat Creon®) tot 25000 IE lipase per gelule (hoog-lipase preparaat Creon Forte®). Volgens de samenstelling van de maaltijd en de graad van pancreasinsufficiëntie zijn de behoeften variabel destemeer er steeds een residuele steatorroe overblijft. Hieronder volgen richtlijnen voor de substitutie van pancreasenzymen toegediend onder de vorm van maagsapresistente gecoate preparaten. Bij zuigelingen kan men starten met 1/2 à 1 capsule laag-lipase/voeding. Bij kinderen boven 1 jaar (maximum gewicht 40 kg) geeft men bij iedere hoofdmaaltijd 1500-2000 U lipase/kg (2-4 capsules laag-lipase of 1-2 capsules hoog-lipase) en bij tussendoortjes 750-1000 U lipase/kg (1-2 capsules laag-lipase of 1 capsule hoog-lipase). Bij adolescenten en volwassenen dient men bij iedere hoofdmaaltijd 4-6 capsules laag-lipase of 2-4 capsules hoog-lipase en bij tussendoortjes 1-2 capsules laag of hoog-lipase toe. Na het starten van de behandeling wordt de dosis aangepast rekening houdend met de gewichtevolutie en /of de vetbalans. Gezien het voorkomen van gevallen van fibroserende colonopathie bij kinderen die hoge dosissen maagsapresistente gecoate pancreasenzympreparaten innamen, stelt men voor om de dosis van 10000 IE lipase/kg/d bij een kind en van 250000 IE lipase /d bij een volwassenen niet te overschrijden. In het geval dat de maagsapresistente gecoate pancreasenzympreparaten onvoldoende efficiënt zijn, wordt het aangeraden om medicatie die de maagzuursecretie vermindert voor te schrijven (H2-blokkers en protonpomp inhibitoren).
De vitaminedeficiënties die het vaakst worden geobserveerd, betreffen de vitamines A,D,E en K waarvan het metabolisme nauw in verband staat met deze van de vetten. Voor alle patiënten met een exocriene pancreasinsufficiëntie, is het dus noodzakelijk om een suppletie met de vetoplosbare vitamines A,D,E en K in te stellen. Hieronder volgen richtlijnen voor vitamine-substitutiebeleid bij mucoviscidose. De dosissen die bij kinderen voorgesteld worden zijn van de grootteorde van 10000 IE/dag vitamine A, 1000 IE/dag vitamine D, 100 mg/dag vitamine E en 1 mg vitamine K. De toediening moet gebeuren tijdens de maaltijden samen met pancreasenzympreparaten.
De natriumbehoeften zijn hoger dan bij een kind zonder mucoviscidose zodat het bij kleine kinderen met koorts of tijdens warme periodes noodzakelijk is om zoutsuppleties toe te dienen. De suppletie in ijzer en andere oligoelementen is enkel aangeraden in geval van bewezen deficiënties.
In geval van verslechtering van het nutritioneel evenwicht ondanks pogingen tot dieetaanpassingen, kan men beroep doen op calorische suppleties onder de vorm van hypercalorische preparaten (1 tot 2 kcal/ml ; rijk aan eiwitten, vetten, elektrolyten, obligo-elementen en vitaminen). Deze laatste mogen niet de maaltijden vervangen en worden als tussendoortjes gegeven. De grote variëteit in textuur (vloeibaar,pudding, moes,...), smaak, aroma en presentatie kan eentonigheid voorkomen. Gezien de hoge vetinhoud van deze preparaten, moeten ze samen met pancreasenzympreparaten worden ingenomen.
Enterale voeding is aangewezen wanneer blijkt dat de benodigde orale voedselinname ook met energierijke dieetprodukten niet wordt gehaald en dat dit gepaard gaat met een duidelijke afwijking van de normale gewichtstoename of groei. Enterale voeding moet worden overwogen bij kinderen met mucoviscidose met een index gewicht/lengte kleiner dan 85 % van het ideale gewicht /lengte, of een gewichtsverlies gedurende meer dan 2 maanden, of een gewichtstagnatie gedurende meer dan 3 maanden bij kinderen jonger dan 5 jaar en een gewichtsstagnatie gedurende meer dan 6 maanden bij patienten tussen 5 en 18 jaar. De enterale voeding kan toegediend worden via een nasogastrische sonde (vaak moeilijk wegens hoest en nasale poliepen) of een gastrostomiesonde. Deze laatste methode heeft de laatste jaren technische voortuitgang gekend en plaatsing ervan is actueel mogelijk via endoscopische weg onder algemene anesthesie. De complicaties, die niet frequent zijn, betreffen lokale huidproblemen rond de stomie, een vertraagde maaglediging, en een verergering van een gastro-oesofageale reflux. Men moet altijd op zijn hoede zijn voor het tot uiting komen van een insuline-afhankelijke diabetes ten gevolge van de vaak belangrijke toename van de calorische aanbreng in vergelijking met de spontane innames. De nachtelijke enterale voeding wordt meestal over 8 tot 12 uren gegeven en brengt tussen 40 tot 70 % van de dagelijkse caloriebehoeften aan. De toegediende hoeveelheden worden regelmatig aangepast in functie van de nutritionele toestand en de gewichtstoename. De tolerantie verbetert bij adolescenten door het 6 op 7 dagen toe te dienen. Er is geen duidelijke consensus over de toediening van pancreasenzymen tijdens nachtelijke sondevoeding. Het is wenselijk om het aantal gelules te laten afhangen van het aantal caloriën en van de nachtelijke lipidenaanvoer. Dit supplement aan pancreas-enzymen wordt best verdeeld over verschillende innames (het moment van starten van de voeding, vooraleer te gaan slapen, en eventueel ‘s nachts tijdens het wakker worden). De digestieve tolerantie van de nachtelijke sondevoeding stelt nog een aantal problemen zoals nausea, abdominaal ongemak, en diarree waarbij de intestinale dysmotiliteit en het moeilijk te bereiken enzymatisch evenwicht een rol spelen. In vergelijking met de gewichtstoename is de lengtetoename vaak enkele maanden uitgesteld, op voorwaarde dat de suppletie voldoende lang wordt volgehouden. Vaak wordt op een spectaculaire wijze een hervatting van de fysieke activiteit vastgesteld. Als de pulmonale aantasting niet te ernstig is, kan men een stabilisatie of verbetering van de respiratoire functie evenals een vermindering van het aantal pulmonale surinfecties observeren. De gebruikte nutritionele produkten zijn over het algemeen hypercalorische formules van het polymere type (met koolhydraten, eiwitten, vetten verdeeld tussen MCT en LCT, mineralen en oligo-elementen) die tot 1,5 kcal /ml aanbrengen. Voor jongere kinderen is het wenselijk om produkten te gebruiken die 1 kcal /ml aanbrengen. Sommige centra gebruiken semi-elementaire produkten (koolhydraten, eiwithydrolysaat, vetten voornamelijk onder vorm van MCT, mineralen en oligo-elementen) waarvoor weinig of geen pancreasenzymen zouden nodig zijn.
Uit het voorgaande blijkt dat een optimale voedingstoestand voor de mucoviscidosepatiënt essentieel is, en om dus tijdig op het ontstaan van een suboptimale toestand te kunnen inspelen, is een goede follow-up nodig. Deze follow-up moet zeker bestaan uit het nauwkeurig bijhouden van gewicht- en lengtekurves alsook uit het regelmatig opsporen van mogelijke carenties. Uiteraard moeten ook de patiënt zelf en zijn ouders voldoende uitleg krijgen over het belang van deze optimale voedingstoestand. Alleen dan zullen zij gemotiveerd zijn om veranderingen voldoende snel te signaleren en om aan een correctie mee te werken.
Bruno Hauser kindergastroënteroloog UZ Brussel, Karin Delanghe dïetiste UZ Brussel